GAYRI SIHHÎ MÜESSESE RUHSAT BAŞVURUSU

DEŞARJ İZİN BELGESİ (DİB) / GAYRI SIHHÎ MÜESSESE RUHSATI (GSMR) GÖRÜŞÜ BAŞVURU FORMU

İŞLETMENİN ADI, ADRES BİLGİLERİ, VE YETKİLİ KİŞİLER

İŞLETMENİN ÜRETİMİNE / FAALİYETİNE İLİŞKİN BİLGİLER

İŞLETMEDE HAMMADDE, ÜRÜN SU VE ATIKSU İLİŞKİSİ

DİĞER ATIKLAR

1. İŞLETMENİN ADI, ADRES BİLGİLERİ, VE YETKİLİ KİŞİLER

1.1. İşletmenin (Tesisin)

Ticari Adı

Faaliyet Adresi

İlçesi

Bina Kimlik No

Telefon No

Faks No

Vergi Sicil Dairesi

Vergi Sicil No

(İşletmenin faaliyet adresi ile yazışma adresinin farklı olması halinde yazışma adresi için aşağıdaki alanlar da doldurulacaktır.)

Adres

Telefon No

Kurumsal E-Posta

1.2. Resmi Temaslarda İşletmeyi Temsil Etmeye Yetkili Kişiler

1. İşletme Yetkilisi
2. İşletme Yetkilisi

T.C. Kimlik No

Ad Soyad

Ünvan

Adres

E-Posta

Telefon No

T.C. Kimlik No

Ad Soyad

Ünvan

Adres

E-Posta

Telefon No

2. İŞLETMENİN ÜRETİMİNE / FAALİYETİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Üretim sektörü / Ana faaliyet

Varsa alt üretim veya faaliyet sektörü

Faaliyet Konusu

Personel Sayısı

Vardiya Sayısı

Vardiya Saatleri

Bir hafta içinde çalışılan gün sayısı

Üretimde kullanılan hammadeler

Üretilen ürünlerin adları

Üretim Şekli

Üretimin en fazla olduğu aylar

Üretimin en az olduğu aylar

Toplam kapalı alanı (m²)

Toplam açık alan (m²)

Arıtma tesisinin kapladığı alan (m²)

GSMR Görüşünün talep edildiği resmi kurum

İşletmenin Gayrı Sıhhi Müessese Ruhsatı (GSMR) var ise sınıfını belirtiniz.

3. İŞLETMEDE HAMMADDE, ÜRÜN SU VE ATIKSU İLİŞKİSİ

3.1. İşletmede Hammadde - Ürün - Atıksu İlişkisi

İşletmede Hammadde, Ürün Su ve Atıksu İlişkisi

3.2. İşletmenin Su Temin Şekli ve Kullanım Yerleri

Su Temin Şekilleri

Su Temin Şekli	Miktarı ( m³ / gün)	İSKİ Sözleşme No

Su Kullanım Yerleri

Su Kullanım Yerleri	Kullanım Miktarı ( m³ / gün)

3.3. İşletmeden Çıkan Atıksu Miktarları

İşletmeden atıksu geri kazanımı ve kullanımı var mıdır?

İşletmeye yakın İSKİ kanalı var mıdır?

İşletmede yapılması planlanan değişiklikler (faaliyet alanının büyütülmesi vb.) var mıdır?

Atıksu Kaynakları

Atıksu Kaynağı	Debi Bilgileri		Atıksu Deşarj Ortamları
Atıksu Kaynağı	Sürekli Debi (m³/gün)	Kesikli Deşarj (m³/gün)	Atıksu Deşarj Ortamları

4. DİĞER ATIKLAR

Diğer Atıklar

Resimdeki değeri girin